「壓傷」是許多輪椅使用者需要時刻關注的議題，因爲雖然它的發生率非常高，但採取正確的預防措施可以大大降低其發生的概率。您可能聽過壓傷的其他名稱，例如褥瘡、壓瘡等，其實這些都是指同一個問題。19世紀護理學先驅弗洛倫斯·南丁格爾在克里米亞戰爭期間，首次記錄了「Bedsore（褥瘡）」一詞，該術語的設定是因爲她發現士兵們因長時間臥床而患上這種類型的瘡。隨著醫學技術的進步，我們知道只要局部皮膚及軟組織在骨突處受到壓力或壓迫，就有可能導致皮下組織、肌肉甚至骨頭受損。壓傷可以發生在任何與物體接觸的姿勢與平面上，甚至不一定會是一個開放性的傷口——褥瘡被正名為壓傷 (pressure injury) 的過程，反映了醫學界對這種病變的理解，更準確地描述了其成因和影響。
壓傷的主要導因除了壓力之外，您可能聽過「剪力」。《壓傷預防與治療：臨床實踐指南》是由全球多個專業組織共同制定的一部權威性指南，它是協助我們了解壓傷及其預防的重要資源。在指南中提及，當身體和支撐面或醫療器械之間的剪力增加時，會比單純由壓力引起的損傷更為嚴重，或只需要更小的壓力就會致使壓傷發生。因此，如何應對剪力的存在，是面對壓傷處理與預防的過程中非常重要的課題。
剪力與摩擦力是兩個時常讓人混淆的概念，雖然它們都涉及物體表面之間的相互作用，但其特性和作用方式有所不同。摩擦力是指當兩個接觸面互相移動時產生的阻力，這種阻力由接觸面不規則的表面特性造成，表面越粗糙，摩擦力就越大。在指南中探討了摩擦力和其他因素（如剪力、溫度和微氣候）的關係，皮膚的溫度和濕度會影響皮膚表面的不規則性，從而增加摩擦力。實際上，在床上或輪椅上，摩擦力的存在反而能夠幫助穩定個案的位置減少滑動，但過大的摩擦力可能會對皮膚造成磨損，產生摩擦性破皮及水泡——這種損傷並不是壓傷，但這種傷口會讓皮膚形成不規則的表面，更容易受到壓力和剪力的影響，進而導致壓傷。
而剪力是指兩個平行相反的力量施加在同一物體的不同部位，如圖1a所示，物體內部的相鄰層之間產生相對滑動的力量，這種力會致使物體的形狀發生改變，作用在人體上如果超過其耐受度時，就可能快速導致皮膚及軟組織的損傷，而這也是爲什麽歷經老化、失去彈性的皮膚及軟組織發生壓傷的風險更高。
您可以將圖 1b中的方塊想像成一個紅血球，當剪力存在時對細胞膜結構產生拉伸與壓縮的力量，可能使細胞骨架受力破裂導致 pH 值急劇發生變化，從而引起細胞死亡和組織壞死。
讓我們用一個簡單的例子來說明剪力在人體組織上的實質影響。當臀部與椅面接觸時，體重和地心引力會產生向下的力量，取決於接觸的面積多寡，會對坐骨與椅面之間的軟組織造成不同程度的擠壓——這是各位非常熟悉的壓力公式（P=F/A）。現實中，我們不會一直靜止不動地坐著，我們可能在輪椅中向前、向後或左右傾斜，呈現不同的坐姿來因應對日常生活。個案主動改變姿勢以執行不同的活動、推行輪椅、進行轉移位，或甚至因感到疲勞而逐漸坐姿下滑時，這些區域不斷的受到來自不同方向的力的影響。
在圖2中，您可以看到坐骨結節因重力而向下，上面附著的肌肉及肌腱等深層軟組織隨著坐骨被向下拉動，而皮膚則因來自椅面的擠壓力量向上，淺層軟組織隨著皮膚的受力向上或向側向移動。這樣多方向的力同時作用在同一區域上，可能導致深層組織壓力性損傷（Deep Tissue Pressure Injury, DTPI），我們知道這類的損傷往往難以在第一時間發現並及時介入，壞死的組織可能引發後續嚴重感染，進而擴散到其他部位。其所引起的疼痛和不適、康復時間的延長、患者生活質量的下降，以及對患者及其照顧者身心負擔的增加，都具有非常深遠的負面影響。
爲什麽我們需要特別區分摩擦力與剪力各自的影響呢？在上述情況中，您會發現摩擦力發生在人體與椅子的接觸面的皮膚上，而剪力實則發生在人體的內部深層組織中。在現實中，我們經常將摩擦力和剪力一起討論，因為摩擦力的存在會導致內部組織產生剪力，因此我們需要綜合考慮這兩種力的解決方法。
在選擇座墊時，我們不僅需要考量座墊能夠增加接觸面積以降低單位壓力，還要評估座墊介質是否具備均壓特性來降低作用力的影響（例如具備流動性的流體介質），檢視座墊所包覆介質的材料是否具備降低剪力的能力（例如橡膠的摩擦力與其作用的内部剪力，因其配方與製造技術而有非常不同的表現），或通過適型切割設計底座的運用來減少特定區域的壓力及穩定個案的坐姿。此外，也能夠透過座墊布套的設計來減少高風險區域的剪力。我們需要考慮每位使用者的姿勢、擺位和轉移位方式，尋找同時減少壓力、剪力及摩擦力的方法，理解這些作用力的影響，才能為個案提供最理想的解決方案。
圖片資料來源：
- (n.d.). Shear. In The 3 ways in which a material is strong. https://bridges.myengineeringsystems.co.uk/Pages/HowtoreadabridgeStrong.html
- International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in control. A consensus document. London: Wounds International, 2010.
Author
Rainy Wu B. Sc. (Physical Therapy)
Clinical Services Specialist
Rainy Wu於2020年3月加入Permobil APAC，擔任臨床教育專家。 來自台灣的她，2012年畢業於國立陽明大學物理治療與輔助科技學系，取得學士學位。畢業後 Rainy 進入新北市輔助科技中心擔任物理治療師，負責輔具與輔助科技的評估與建議。 此外，她亦專精於無障礙環境評估， 同時她在幾所特殊教育學校工作，為學校中需要幫助的學生提供物理治療諮詢和輔具建議。 2018年，她搬到上海，在一家私人康復診所工作，隨著復健產業在中國日益蓬勃發展，她在輔助科技領域的熱情，引領她加入 Permobil 持續拓展並分享她的經驗。Rainy 在2022年回到台灣，期間不斷致力於亞太區域治療師的輔具進階教育。